Міністерство освіти Російської Федерації
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра Травматології
Зав. кафедрою д.м.н., -------------------
Реферат
на тему:
«Переломи і вивихи кісток зап'ястя»
Виконала: студентка V курсу ----------
----------------
Перевірив: к.м.н., доцент -------------
Пенза
2008
1. Пошкодження кісток кисті
2. Пошкодження в дистальній частині кісток передпліччя
3. Пошкодження і запалення кисті
4. Місцева анестезія при пошкодженні кисті
5. Основи лікування пошкоджень кисті
Література
ВСТУП
При обговоренні ушкоджень зап'ястя необхідно підкреслити значимість рентгенографії, що виконується в певних проекціях. Рентгенологічне дослідження, що не включає отримання знімків в бічний і передньозадній проекціях, неприйнятно. У разі виникнення сумнівів доцільно порівняльне дослідження з виконанням рентгенограми здорової сторони.
На рентгенограмі в істинно бічній проекції променева і ліктьова кістки нашаровуються один на одного і добре видно тільки кістка передпліччя. У нормі на знімку в бічній проекції можна бачити полулунную кістка, що межує з променевої, і голівчатих кістка біля напівмісячної. При оцінці кожного ушкодження зап'ястя слід враховувати взаєморозташування цих кісток. Слід також зазначити, що якщо зап'ястку не згинається або не розгинається, а є ніби продовженням передпліччя, півмісяцева вирізка однойменної кістки нагадує чашку, заповнену головчатой кісткою і розташовану на променевої кістки. Лицьова поверхня або отвір чашки знаходяться безпосередньо проти відповідної частини променевої кістки.
На рентгенограмі зап'ястя в передньо-задній проекції кістки розташовуються двома суцільними (більш-менш) рядами з човноподібної кісткою, формуючи певне з'єднання між цими рядами. У нормі на рентгенограмі всі кістки простежуються з деякою (близько 2-3 мм) суглобової щілиною (простором). Якщо щілина між напівмісячної і човноподібної кістками перевищує зазначену величину, то це свідчить про наявність човновидному-полумісячну вивиху і представляє важкий розрив зв'язок в області зап'ястя.
У нормі півмісяцева кістка має форму квадрата або прямокутника. Якщо вона приймає форму трикутника або обриси пирога, то в наявності вивих напівмісячної кістки.
1. ПОШКОДЖЕННЯ КІСТОК КИСТІ
Переломи
Чи не найбільш частим переломом в області кисті є перелом човноподібної кістки. При цьому рідко звертаються за медичною допомогою, вважаючи, що в зап'ясті стався вивих. Якщо пацієнт відчуває біль або напруга в області анатомічної табакерки (променева сторона зап'ястя) або в цій галузі є набряк, то лікар невідкладної допомоги повинен накласти лонгету навіть за відсутності кісткових змін на первинній рентгенограмі. Огляд і рентгенологічне дослідження проводяться повторно через 1-2 тижні, тому що нерідко перелом, не виявлений спочатку, визначається на повторному знімку.
Вивихи
По суті мова йде лише про два типи вивиху зап'ястя. Вони часто пропускаються при первинному обстеженні навіть у разі виконання рентгенограм. Для точної діагностики необхідно зробити хороший знімок у бічній проекції і ретельно дослідити взаємини променевої, напівмісячної і головчатой кісток.
Вивих напівмісячної кістки (долонний)
Майже всі вивихи напівмісячної кістки є долонями. Клінічна картина не виражена, відзначається нечітка і хвороблива припухлість зап'ястя. Іноді пацієнт скаржиться на колючий біль в I-III пальцях (гострий синдром зап'ястного тунелю). При обстеженні зазвичай визначається значне обмеження згинання в зап'ястя. Діагноз підтверджується на якісно виконаної рентгенограмі в бічній проекції. При цьому головчаста кістка повернена у бік долоні, а півмісяцева кістка відсутній у своєму ложі. Як тільки діагноз буде поставлений, пацієнта слід направити до ортопеда-травматолога для проведення лікування.
Вивихи кісток, прилеглих до напівмісячної кістки
Такі вивихи можуть спостерігатися одномоментно з переломом (або без нього) човноподібної кістки. Хоча при первісному рентгенологічному дослідженні такий вивих часто проглядається, діагноз може бути поставлений лише за допомогою рентгенограми в істинно бічній проекції. При цьому півмісяцева та променева кістки знаходяться в нормальному стані, але головчаста кістка (і решті дистальний ряд зап'ястя) смішаним дорсально щодо напівмісячної кістки (звідси й назва - вивихи кісток, прилеглих до напівмісячної кістки).
Вивих човноподібної кістки
Серед ротаційних підвивихів човноподібної кістки найбільш часто зустрічаються підвивихи з роз'єднанням човноподібної і напівмісячної кісток, з дорсальной сгибательной нестабільністю зап'ястя і дорсальній деформацією. Однак симптоматика не завжди буває чіткою. У пацієнта може бути клацають зап'ясті, при якому клацання в зап'ястному суглобі відчуває сам хворий, а іноді його чує і лікар. В інших випадках клацання відсутня навіть під час вправляння.
Рентгенологічні ознаки вивиху човноподібної кістки: 1) значне вкорочення цієї кістки на переднезаднем знімку, 2) вертикальне положення човноподібної кістки на рентгенограмі в бічній проекції; 3) розширення (більше 3 мм ) Простору між напівмісячної і човноподібної кісткою на переднезаднем знімку.
2. ПОШКОДЖЕННЯ в дистальній частині КІСТОК ПЕРЕДПЛІЧЧЯ
Переломи Колліс і Сміта
Перелом дистального кінця променевої кістки (нерідко в поєднанні з переломом шилоподібного відростка ліктьової кістки) відомий як перелом Колліс; при цьому на рентгенограмі найчастіше за все визначається зміщення майданчики дистального фрагмента в дорсальном напрямку. Цей перелом часто виникає в осіб похилого віку при падінні на витягнуту руку. При переломі Сміта відбувається долонній зсув уламка дистального кінця променевої кістки при падінні на руку, зігнуту в лучезапястном суглобі.
На передпліччі накладають шину і пацієнта направляють до ортопеда. Зважаючи можливого набряку необхідно надати кінцівки підняте положення.
Перелом Бартона
Перелом Бартона, хоча з клінічної деформації він нагадує перелом Сміта, представляє набагато більш серйозне пошкодження, часто вимагає оперативної допомоги і внутрішньокісткової фіксації. Спостерігається внутрішньосуглобових перелом долонно краю променевої кістки, а також зміщення кісток зап'ястя в бік долоні. При такому ушкодженні обов'язково проводиться консультація з ортопедом.
3. ПОШКОДЖЕННЯ І ЗАПАЛЕННЯ КИСТІ
Лікарям ОНП щодня доводиться стикатися з проблемою пошкодження кисті. Дійсно, кисть - це найбільш часто травмуються частину тіла. За статистикою госпіталю Рузвельта в Нью-Йорк-Сіті, 9% пацієнтів, які отримували невідкладну допомогу в 1975 році, мали ушкодження кисті.
Загальна анатомія кисті складна, однак знання її основ і часте звертання до анатомічного атласу дозволяють лікарю розпізнати можливі ускладнення практично при будь-якому ушкодженні. Діагноз ставиться на підставі клінічних даних з урахуванням пошкодження відповідних анатомічних структур і втрати тих чи інших функцій кисті. Топографічні зіставлення та інтерпретація клінічних даних нерідко вимагають від лікаря завзятості Шерлока Холмса.
Таким чином, дидактичні міркування стають правилом при вирішенні багатьох проблем, пов'язаних з травмою кисті; вони допомагають вибрати прийнятний спосіб лікування, розроблений іншими, але визначається нами в клінічній практиці.
4. Місцевої анестезії при УШКОДЖЕННІ КИСТІ
При обстеженні та лікуванні пацієнтів ОНП доцільно використання двох типів регіонарної блокади. Практично у всіх випадках може застосовуватися або регіонарна (межпястная) блокада пальців, або зап'ястний блок одного з трьох основних нервів: серединного, ліктьового або променевого. При цьому слід пам'ятати, що регіонарна анестезія не надає негайної дії, як пряма інфільтрація рани, і для настання ефекту необхідно певний час, зазвичай 5-10 хвилин. У деяких випадках доводиться почекати ще 10-15 хвилин.
Не слід приступати до анестезії без попереднього проведення адекватного дослідження чутливості. Після анестезії кисті проведення такого дослідження практично неможливо протягом декількох годин. В якості анестетика при блокаді пальців або зап'ястя використовується 2% розчин лідокаїну або мепівакаін. Епінефрин для анестезії пальців протипоказаний. Рекомендується застосовувати шприц ємністю 10 мл і голки не більше № 27.
Блокада пальців, або межпястная блокада
Ін'єкція в область межпальцевой перетинки менш болюча. Оскільки нагнітання розчину через голку № 27 малоефективно, анестетик вводиться повільно; для попередження внутрішньоартеріального введення виробляють руху голкою взад і вперед. У випадку ненавмисного введення анестетика в артерію єдиним ускладненням буває гематома, так як мепівакаін нетоксичний. Його токсичний рівень можливий лише при ін'єкції великого болюса, що буває дуже рідко. Блокада пальців (або межпястная блокада) найбільш придатна при пошкодженнях III і IV пальців. Більш ефективне знеболювання великого пальця і бічних відділів пальців досягається за допомогою зап'ястного блоку.
Блокада зап'ястя
Для правильного виконання блокади зап'ястя необхідне точне знання топографічної анатомії трьох основних нервів на рівні зап'ястя.
Блокада серединного нерва. Серединний нерв проходить трохи глибше сухожилля довгого згинача (у 85% пацієнтів). Необхідна повільна ін'єкція 3-5 мл 2% мепівакаін. Нерв не можна пунктировать більше одного разу, багаторазове укаливанія може призвести до постійної парестезії і пошкодження нерва. У пацієнта повинне з'явитися відчуття глибокої анестезії в області зап'ястя. Якщо знеболювання відчувається поверхово, то це означає неадекватну анестезію основної частини серединного нерва і блокування тільки його поверхневої гілки.
Блокада ліктьового нерва. Цю блокаду можна виконати одним із двох способів. Ліктьовий нерв розташований радіально і трохи глибше сухожилля ліктьового згинача кисті; підійти до нього можна з долонній або з ліктьової сторони. При підході до нерва за ліктьовий боку ін'єкція проводиться як можна дистальнее або на рівні сгибательной складки зап'ястя. Ліктьовий згинач кисті проходить дистальнее цього орієнтира, і якщо мепівакаін введуть в м'яз, то блокада не буде повною. Для блокади поверхневої гілки ліктьового нерва необхідна друга ін'єкція. Ця гілка відходить від нерва приблизно в 8 см проксимальніше зап'ястя і проходить дорсально. Вона легко блокується підшкірним введенням 1-2 мл анестетика дорсальнее шилоподібного відростка ліктьової кістки.
Блокада поверхневої гілки променевого нерва. У кисті розташовується тільки поверхнева гілка променевого нерва. Для її блокади використовується 3-4 мл 2% розчину мепівакаін, який вводиться проксимальніше (на 2 пальця) шилоподібного відростка променевої кістки з долонної сторони.
5. ОСНОВИ ЛІКУВАННЯ ПОШКОДЖЕНЬ КИСТІ
Функціональні аспекти
Тонке анатомічна будова кисті вражає людство вже багато століть. Основу такої будови складає збалансоване розташування суглобів і сухожиль, що приводяться в рух м'язами під контролем кори головного мозку. Все, що порушує цю гармонію, відбивається на функції кисті.
При лікуванні будь-якого значного пошкодження кисті повинна бути відновлена цілісність анатомічних структур, тільки тоді загоєння відбувається швидко з мінімальним утворенням рубцевої тканини. Якщо поява тугопо-двіжності неминуче, то руху пензлем повинні проводитися в найбільш зручному для неї положенні. Форсовані руху пошкодженої пензлем у перший тиждень після травми не перешкоджають формуванню рубцевої тканини. Навпаки, біль і набряк часто супроводжуються великим фіброзом і тугоподвижностью. У разі будь-яких сумнівів кисть шинирующих, забезпечуючи їй повний спокій.
Оптимальним становищем для іммобілізації кисті є розгинання зап'ястя приблизно на 30 ° (по довгій осі передпліччя і довгою осі розслабленого великого пальця). Суглоби між п'ясткової кістки і фалангами (ПКФ) іммобілізуюча при згинанні на 60-70 °, а міжфалангові (МФ) суглоби - при згинанні на 15-20 °. Великий палець повинен бути відведений від кисті.
Пошкодження кисті найчастіше відбувається при падінні на неї в стані згинання в лучезапястном суглобі і переразгибания в суглобах ПКФ. Для запобігання важкої постійної контрактури, яка може розвинутися у дорослих протягом 3-4 тижнів, необхідно накласти долонну гіпсову лонгету, закріпивши її марлевою пов'язкою. При накладенні лонгет не можна використовувати еластичний бинт, так як він може перешкоджати венозному відтоку в разі виникнення набряку. Крім того, еластичний бинт робить пацієнта залежним від нього в період реабілітації - звичка, від якої важко позбутися.
Пов'язка на кисть
Хоча існує безліч різних пов'язок на кисть, всі вони схожі в наступному: іммобілізація кисті в функціонально зручному положенні; допустимість піднімання кисті; міцність і зручність в обслуговуванні; користування непошкодженими ділянками кисті, наскільки це можливо.
При недостатньому володінні технікою накладання гіпсової пов'язки краще використовувати циркулярну пов'язку на гіпсовій лонгет, яка закріплюється звичайними бинтами.
Пов'язка у дітей.
Зважаючи на невеликі розмірів кисті у дітей накладення адекватної гіпсової пов'язки (відповідної опуклим контурам кінцівки) у них утруднено. Частим ускладненням є так званий ознака морської черепахи, або прихованого пальця, що спостерігається при спробах дитини вивільнити великий палець з-під добре накладеної пов'язки. Зважаючи на це ми слідуємо таким правилом: чим менша дитина, тим більше пов'язка.
Підвищена позиція і попередження набряку
Після адекватної іммобілізації пошкоджена кисть повинна перебувати в піднятому положенні. Це необхідно з двох причин: 1) для попередження набряку, так як багата білком набрякла рідина, навколишнє сухожилля і суглоби кисті, діє, як клей, посилюючи тугоподвижность; 2) для забезпечення більшого комфорту і зменшення необхідності лікування болю. У положенні стоячи пацієнт може, піднявши кисть, покласти її на голову. У сидячому положенні він може помістити кисть і передпліччя на стопку журналів так, щоб кисть виявилася вище ліктя, а лікоть - вище плеча. Можливо, найкращий спосіб перевірки правильності піднесеного положення кисті - уявити собі краплю води, яка стікає з кінчика пальця, поступово скочуючись на груди. При правильному положенні кисті ця крапля води не повинна затікати в яку-небудь крапку верхньої кінцівки.
ЛІТЕРАТУРА
1. «Невідкладна медична допомога», під ред. Дж. Е. Тінтіналлі, Рл. Кроума, Е. Руїза, Переклад з англійської д-ра мед. наук В.І. Кандрор, д. м. н. М.В. Невєрова, д-ра мед. наук А. В. Сучкова, к. м. н. А.В. Низового, Ю.Л. Амченкова; під ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, д.м.н. П.Г. Брюсова, Москва «Медицина» 2001
2. Військово-польова терапія. Під редакцією Гембіцького Є.В. - Л.; Медицина, 1987. - 256 с.
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра Травматології
Зав. кафедрою д.м.н., -------------------
Реферат
на тему:
«Переломи і вивихи кісток зап'ястя»
Виконала: студентка V курсу ----------
----------------
Перевірив: к.м.н., доцент -------------
Пенза
2008
План
Введення1. Пошкодження кісток кисті
2. Пошкодження в дистальній частині кісток передпліччя
3. Пошкодження і запалення кисті
4. Місцева анестезія при пошкодженні кисті
5. Основи лікування пошкоджень кисті
Література
ВСТУП
При обговоренні ушкоджень зап'ястя необхідно підкреслити значимість рентгенографії, що виконується в певних проекціях. Рентгенологічне дослідження, що не включає отримання знімків в бічний і передньозадній проекціях, неприйнятно. У разі виникнення сумнівів доцільно порівняльне дослідження з виконанням рентгенограми здорової сторони.
На рентгенограмі в істинно бічній проекції променева і ліктьова кістки нашаровуються один на одного і добре видно тільки кістка передпліччя. У нормі на знімку в бічній проекції можна бачити полулунную кістка, що межує з променевої, і голівчатих кістка біля напівмісячної. При оцінці кожного ушкодження зап'ястя слід враховувати взаєморозташування цих кісток. Слід також зазначити, що якщо зап'ястку не згинається або не розгинається, а є ніби продовженням передпліччя, півмісяцева вирізка однойменної кістки нагадує чашку, заповнену головчатой кісткою і розташовану на променевої кістки. Лицьова поверхня або отвір чашки знаходяться безпосередньо проти відповідної частини променевої кістки.
На рентгенограмі зап'ястя в передньо-задній проекції кістки розташовуються двома суцільними (більш-менш) рядами з човноподібної кісткою, формуючи певне з'єднання між цими рядами. У нормі на рентгенограмі всі кістки простежуються з деякою (близько 2-3 мм) суглобової щілиною (простором). Якщо щілина між напівмісячної і човноподібної кістками перевищує зазначену величину, то це свідчить про наявність човновидному-полумісячну вивиху і представляє важкий розрив зв'язок в області зап'ястя.
У нормі півмісяцева кістка має форму квадрата або прямокутника. Якщо вона приймає форму трикутника або обриси пирога, то в наявності вивих напівмісячної кістки.
1. ПОШКОДЖЕННЯ КІСТОК КИСТІ
Переломи
Чи не найбільш частим переломом в області кисті є перелом човноподібної кістки. При цьому рідко звертаються за медичною допомогою, вважаючи, що в зап'ясті стався вивих. Якщо пацієнт відчуває біль або напруга в області анатомічної табакерки (променева сторона зап'ястя) або в цій галузі є набряк, то лікар невідкладної допомоги повинен накласти лонгету навіть за відсутності кісткових змін на первинній рентгенограмі. Огляд і рентгенологічне дослідження проводяться повторно через 1-2 тижні, тому що нерідко перелом, не виявлений спочатку, визначається на повторному знімку.
Вивихи
По суті мова йде лише про два типи вивиху зап'ястя. Вони часто пропускаються при первинному обстеженні навіть у разі виконання рентгенограм. Для точної діагностики необхідно зробити хороший знімок у бічній проекції і ретельно дослідити взаємини променевої, напівмісячної і головчатой кісток.
Вивих напівмісячної кістки (долонний)
Майже всі вивихи напівмісячної кістки є долонями. Клінічна картина не виражена, відзначається нечітка і хвороблива припухлість зап'ястя. Іноді пацієнт скаржиться на колючий біль в I-III пальцях (гострий синдром зап'ястного тунелю). При обстеженні зазвичай визначається значне обмеження згинання в зап'ястя. Діагноз підтверджується на якісно виконаної рентгенограмі в бічній проекції. При цьому головчаста кістка повернена у бік долоні, а півмісяцева кістка відсутній у своєму ложі. Як тільки діагноз буде поставлений, пацієнта слід направити до ортопеда-травматолога для проведення лікування.
Вивихи кісток, прилеглих до напівмісячної кістки
Такі вивихи можуть спостерігатися одномоментно з переломом (або без нього) човноподібної кістки. Хоча при первісному рентгенологічному дослідженні такий вивих часто проглядається, діагноз може бути поставлений лише за допомогою рентгенограми в істинно бічній проекції. При цьому півмісяцева та променева кістки знаходяться в нормальному стані, але головчаста кістка (і решті дистальний ряд зап'ястя) смішаним дорсально щодо напівмісячної кістки (звідси й назва - вивихи кісток, прилеглих до напівмісячної кістки).
Вивих човноподібної кістки
Серед ротаційних підвивихів човноподібної кістки найбільш часто зустрічаються підвивихи з роз'єднанням човноподібної і напівмісячної кісток, з дорсальной сгибательной нестабільністю зап'ястя і дорсальній деформацією. Однак симптоматика не завжди буває чіткою. У пацієнта може бути клацають зап'ясті, при якому клацання в зап'ястному суглобі відчуває сам хворий, а іноді його чує і лікар. В інших випадках клацання відсутня навіть під час вправляння.
Рентгенологічні ознаки вивиху човноподібної кістки: 1) значне вкорочення цієї кістки на переднезаднем знімку, 2) вертикальне положення човноподібної кістки на рентгенограмі в бічній проекції; 3) розширення (більше
2. ПОШКОДЖЕННЯ в дистальній частині КІСТОК ПЕРЕДПЛІЧЧЯ
Переломи Колліс і Сміта
Перелом дистального кінця променевої кістки (нерідко в поєднанні з переломом шилоподібного відростка ліктьової кістки) відомий як перелом Колліс; при цьому на рентгенограмі найчастіше за все визначається зміщення майданчики дистального фрагмента в дорсальном напрямку. Цей перелом часто виникає в осіб похилого віку при падінні на витягнуту руку. При переломі Сміта відбувається долонній зсув уламка дистального кінця променевої кістки при падінні на руку, зігнуту в лучезапястном суглобі.
На передпліччі накладають шину і пацієнта направляють до ортопеда. Зважаючи можливого набряку необхідно надати кінцівки підняте положення.
Перелом Бартона
Перелом Бартона, хоча з клінічної деформації він нагадує перелом Сміта, представляє набагато більш серйозне пошкодження, часто вимагає оперативної допомоги і внутрішньокісткової фіксації. Спостерігається внутрішньосуглобових перелом долонно краю променевої кістки, а також зміщення кісток зап'ястя в бік долоні. При такому ушкодженні обов'язково проводиться консультація з ортопедом.
3. ПОШКОДЖЕННЯ І ЗАПАЛЕННЯ КИСТІ
Лікарям ОНП щодня доводиться стикатися з проблемою пошкодження кисті. Дійсно, кисть - це найбільш часто травмуються частину тіла. За статистикою госпіталю Рузвельта в Нью-Йорк-Сіті, 9% пацієнтів, які отримували невідкладну допомогу в 1975 році, мали ушкодження кисті.
Загальна анатомія кисті складна, однак знання її основ і часте звертання до анатомічного атласу дозволяють лікарю розпізнати можливі ускладнення практично при будь-якому ушкодженні. Діагноз ставиться на підставі клінічних даних з урахуванням пошкодження відповідних анатомічних структур і втрати тих чи інших функцій кисті. Топографічні зіставлення та інтерпретація клінічних даних нерідко вимагають від лікаря завзятості Шерлока Холмса.
Таким чином, дидактичні міркування стають правилом при вирішенні багатьох проблем, пов'язаних з травмою кисті; вони допомагають вибрати прийнятний спосіб лікування, розроблений іншими, але визначається нами в клінічній практиці.
4. Місцевої анестезії при УШКОДЖЕННІ КИСТІ
При обстеженні та лікуванні пацієнтів ОНП доцільно використання двох типів регіонарної блокади. Практично у всіх випадках може застосовуватися або регіонарна (межпястная) блокада пальців, або зап'ястний блок одного з трьох основних нервів: серединного, ліктьового або променевого. При цьому слід пам'ятати, що регіонарна анестезія не надає негайної дії, як пряма інфільтрація рани, і для настання ефекту необхідно певний час, зазвичай 5-10 хвилин. У деяких випадках доводиться почекати ще 10-15 хвилин.
Не слід приступати до анестезії без попереднього проведення адекватного дослідження чутливості. Після анестезії кисті проведення такого дослідження практично неможливо протягом декількох годин. В якості анестетика при блокаді пальців або зап'ястя використовується 2% розчин лідокаїну або мепівакаін. Епінефрин для анестезії пальців протипоказаний. Рекомендується застосовувати шприц ємністю 10 мл і голки не більше № 27.
Блокада пальців, або межпястная блокада
Ін'єкція в область межпальцевой перетинки менш болюча. Оскільки нагнітання розчину через голку № 27 малоефективно, анестетик вводиться повільно; для попередження внутрішньоартеріального введення виробляють руху голкою взад і вперед. У випадку ненавмисного введення анестетика в артерію єдиним ускладненням буває гематома, так як мепівакаін нетоксичний. Його токсичний рівень можливий лише при ін'єкції великого болюса, що буває дуже рідко. Блокада пальців (або межпястная блокада) найбільш придатна при пошкодженнях III і IV пальців. Більш ефективне знеболювання великого пальця і бічних відділів пальців досягається за допомогою зап'ястного блоку.
Блокада зап'ястя
Для правильного виконання блокади зап'ястя необхідне точне знання топографічної анатомії трьох основних нервів на рівні зап'ястя.
Блокада серединного нерва. Серединний нерв проходить трохи глибше сухожилля довгого згинача (у 85% пацієнтів). Необхідна повільна ін'єкція 3-5 мл 2% мепівакаін. Нерв не можна пунктировать більше одного разу, багаторазове укаливанія може призвести до постійної парестезії і пошкодження нерва. У пацієнта повинне з'явитися відчуття глибокої анестезії в області зап'ястя. Якщо знеболювання відчувається поверхово, то це означає неадекватну анестезію основної частини серединного нерва і блокування тільки його поверхневої гілки.
Блокада ліктьового нерва. Цю блокаду можна виконати одним із двох способів. Ліктьовий нерв розташований радіально і трохи глибше сухожилля ліктьового згинача кисті; підійти до нього можна з долонній або з ліктьової сторони. При підході до нерва за ліктьовий боку ін'єкція проводиться як можна дистальнее або на рівні сгибательной складки зап'ястя. Ліктьовий згинач кисті проходить дистальнее цього орієнтира, і якщо мепівакаін введуть в м'яз, то блокада не буде повною. Для блокади поверхневої гілки ліктьового нерва необхідна друга ін'єкція. Ця гілка відходить від нерва приблизно в
Блокада поверхневої гілки променевого нерва. У кисті розташовується тільки поверхнева гілка променевого нерва. Для її блокади використовується 3-4 мл 2% розчину мепівакаін, який вводиться проксимальніше (на 2 пальця) шилоподібного відростка променевої кістки з долонної сторони.
5. ОСНОВИ ЛІКУВАННЯ ПОШКОДЖЕНЬ КИСТІ
Функціональні аспекти
Тонке анатомічна будова кисті вражає людство вже багато століть. Основу такої будови складає збалансоване розташування суглобів і сухожиль, що приводяться в рух м'язами під контролем кори головного мозку. Все, що порушує цю гармонію, відбивається на функції кисті.
При лікуванні будь-якого значного пошкодження кисті повинна бути відновлена цілісність анатомічних структур, тільки тоді загоєння відбувається швидко з мінімальним утворенням рубцевої тканини. Якщо поява тугопо-двіжності неминуче, то руху пензлем повинні проводитися в найбільш зручному для неї положенні. Форсовані руху пошкодженої пензлем у перший тиждень після травми не перешкоджають формуванню рубцевої тканини. Навпаки, біль і набряк часто супроводжуються великим фіброзом і тугоподвижностью. У разі будь-яких сумнівів кисть шинирующих, забезпечуючи їй повний спокій.
Оптимальним становищем для іммобілізації кисті є розгинання зап'ястя приблизно на 30 ° (по довгій осі передпліччя і довгою осі розслабленого великого пальця). Суглоби між п'ясткової кістки і фалангами (ПКФ) іммобілізуюча при згинанні на 60-70 °, а міжфалангові (МФ) суглоби - при згинанні на 15-20 °. Великий палець повинен бути відведений від кисті.
Пошкодження кисті найчастіше відбувається при падінні на неї в стані згинання в лучезапястном суглобі і переразгибания в суглобах ПКФ. Для запобігання важкої постійної контрактури, яка може розвинутися у дорослих протягом 3-4 тижнів, необхідно накласти долонну гіпсову лонгету, закріпивши її марлевою пов'язкою. При накладенні лонгет не можна використовувати еластичний бинт, так як він може перешкоджати венозному відтоку в разі виникнення набряку. Крім того, еластичний бинт робить пацієнта залежним від нього в період реабілітації - звичка, від якої важко позбутися.
Пов'язка на кисть
Хоча існує безліч різних пов'язок на кисть, всі вони схожі в наступному: іммобілізація кисті в функціонально зручному положенні; допустимість піднімання кисті; міцність і зручність в обслуговуванні; користування непошкодженими ділянками кисті, наскільки це можливо.
При недостатньому володінні технікою накладання гіпсової пов'язки краще використовувати циркулярну пов'язку на гіпсовій лонгет, яка закріплюється звичайними бинтами.
Пов'язка у дітей.
Зважаючи на невеликі розмірів кисті у дітей накладення адекватної гіпсової пов'язки (відповідної опуклим контурам кінцівки) у них утруднено. Частим ускладненням є так званий ознака морської черепахи, або прихованого пальця, що спостерігається при спробах дитини вивільнити великий палець з-під добре накладеної пов'язки. Зважаючи на це ми слідуємо таким правилом: чим менша дитина, тим більше пов'язка.
Підвищена позиція і попередження набряку
Після адекватної іммобілізації пошкоджена кисть повинна перебувати в піднятому положенні. Це необхідно з двох причин: 1) для попередження набряку, так як багата білком набрякла рідина, навколишнє сухожилля і суглоби кисті, діє, як клей, посилюючи тугоподвижность; 2) для забезпечення більшого комфорту і зменшення необхідності лікування болю. У положенні стоячи пацієнт може, піднявши кисть, покласти її на голову. У сидячому положенні він може помістити кисть і передпліччя на стопку журналів так, щоб кисть виявилася вище ліктя, а лікоть - вище плеча. Можливо, найкращий спосіб перевірки правильності піднесеного положення кисті - уявити собі краплю води, яка стікає з кінчика пальця, поступово скочуючись на груди. При правильному положенні кисті ця крапля води не повинна затікати в яку-небудь крапку верхньої кінцівки.
ЛІТЕРАТУРА
1. «Невідкладна медична допомога», під ред. Дж. Е. Тінтіналлі, Рл. Кроума, Е. Руїза, Переклад з англійської д-ра мед. наук В.І. Кандрор, д. м. н. М.В. Невєрова, д-ра мед. наук А. В. Сучкова, к. м. н. А.В. Низового, Ю.Л. Амченкова; під ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, д.м.н. П.Г. Брюсова, Москва «Медицина» 2001
2. Військово-польова терапія. Під редакцією Гембіцького Є.В. - Л.; Медицина, 1987. - 256 с.